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生徒性別	男性女性
学年	小学４年小学５年小学６年中学１年中学２年中学３年高校１年高校２年高校３年高卒生
学校名
成績状況	学年上位（上位３０％以内）学年中位（上位３０％～７０％）学年下位（上位７０％～）
希望受講科目	小学（国）小学（算）小学（理）小学（社）中学（国）中学（数）中学（英）中学（理）中学（社）高校（英）高校（数）その他
授業形式	対面授業(講師がご自宅に訪問します) オンライン授業(パソコン等による遠隔授業)
ご希望の授業時間・回数	レギュラーコース(１回２時間×週１回) レギュラーコース(１回２時間×週２回) 講師にお任せコース(１回２時間×週３回) 夏期講習(１回２時間×６回) 夏期講習(１回２時間×１２回) 夏期講習(１回２時間×１８回) 夏期講習(１回1.５時間×６回) 夏期講習(１回1.５時間×１２回) 夏期講習(１回1.５時間×１８回) 短期コース(定期テスト対策・入試対策) その他
ご希望の授業曜日・時間帯	記入例：木曜日19時～、水曜日の夜以外
現時点での志望校
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